Beter door vertrouwen - op zoek naar de menselijke maat in een complexe wereld, was tijdens het congres de overkoepelende gedachte in twee plenaire lezingen en acht deelsessies. Het congres werd ingeleid in de vorm van een vraaggesprek van dagvoorzitter Donatello Piras (onder meer presentator van de Talkshow Z in Zaken van RTL-Z) met Peter Langenbach, voorzitter van de raad van bestuur van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, tevens voorzitter van de raad van commissarissen van MediRisk, en Ebbo van Gelderen, directielid van MediRisk. Zijn mededirectielid Arnoud van Schaik moest vanwege een coronabesmetting het jubileumcongres aan zich voorbij laten gaan. Zowel Langenbach als Van Gelderen kon niet de totale dertig jaar van MediRisk overzien, maar wisten beiden te vertellen dat in die periode veel is veranderd. De toegenomen complexiteit van de samenleving en de eveneens toegenomen complexiteit van de zorg hebben zich immers vertaald naar het werk van MediRisk. Dit komt niet zozeer in het aantal claims tot uiting - dat aantal is al sinds een aantal jaren bestendig - maar wel in de complexiteit van de claims. Bovendien zijn ziekenhuizen allang geen op zichzelf staande instellingen meer. In toenemende mate zijn het netwerkorganisaties, die met andere ziekenhuizen en andere zorginstellingen moeten samenwerken. Voor MediRisk heeft dit er onder meer toe geleid dat niet alleen ziekenhuizen worden verzekerd, maar bijvoorbeeld ook huisartsenposten.

Complexe adaptieve systemen 

Complexiteit was ook het thema in de lezing van Marit de Vos, gynaecoloog in opleiding en postdoc-onderzoeker bij het directoraat kwaliteit en patiëntveiligheid in het Leids Universitair Medisch Centrum. Zij promoveerde cum laude op haar proefschrift ‘Healthcare improvement based on learning from adverse outcomes’. Marit de Vos nam haar gehoor mee in de wereld van complexe adaptieve systemen. Zij nam de slijmzwam als een eerste voorbeeld, een bijzonder organisme, dat soms als een schimmel wordt gezien, maar soms ook als een amoebe. In bepaalde omstandigheden functioneert het organisme als een verzameling individuele cellen, maar in andere omstandigheden, bijvoorbeeld wanneer er een voedseltekort is, vormen alle cellen één lichaam. Het was Alan Turing, de kraker van Enigma, maar ook een grondlegger van de computerwetenschappen, die met een nieuw wiskundig model inzichtelijk kon maken hoe simpele organismen op basis van vrij eenvoudige basisregels met behulp van interacties toch hele complexe structuren kunnen maken. Voorbeelden in de natuur zijn spreeuwenzwermen en mierenkolonies, maar het model van Turing kan ook worden toegepast in bijvoorbeeld de economie of verkeerswetenschappen.

Semipermeabele grenzen

“Deze complexe systemen hebben gemeenschappelijk dat er heel veel componenten zijn, met allemaal hun eigen gedrag, die continu met elkaar interacteren”, aldus Marit de Vos. “Een complex adaptief systeem is dus een dynamisch systeem van allerlei individuele entiteiten - mensen, landen, bedrijven, mieren, cellen enzovoort - die parallel kunnen handelen en zelf beslissingen kunnen nemen, maar ook continu op elkaar reageren. Interactie is de essentiële kerneigenschap van een complex adaptief systeem. Alle interacties samen leiden tot fenomenen en gedragingen die niet uit de individuele capaciteiten kunnen voortkomen. We noemen dat emergent gedrag, een ingewikkeld begrip. Zwermen zijn een vorm van emergent gedrag, maar files zijn dat ook.” Belangrijk zijn de grenzen van dergelijk complexe adaptieve systemen. “Die zijn open, ook wel: semipermeabel. Een eigenschap ervan is dat kleine inputs en kleine gebeurtenissen ontzettend grote onverwachte effecten kunnen hebben. Niemand had natuurlijk verwacht dat de besmetting van één Chinees op een dierenmarkt zou leiden tot een wereldwijde pandemie. Interessant is ook dat mensen in zo’n complex adaptief systeem - mensen zijn nu eenmaal dieren die willen optimaliseren, efficiënt willen zijn, de kortste route willen gaan, tijdwinst willen boeken enzovoort - zichzelf continu aanpassen.”

Analyses schieten tekort

De zorg is volgens Marit de Vos een typisch voorbeeld van een complex adaptief systeem. De Vos: “In de zorg is sprake van semiautonome componenten die de hele dag willen optimaliseren en afwegingen tussen efficiëntie en zorgvuldigheid maken. Er is techniek bij betrokken, daar zit allerlei interactie in, er wordt voortdurend op elkaar gereageerd en er ontstaan emergente gedragingen. Het runnen van een spoedeisende hulp is een prachtig voorbeeld van emergent gedrag.” Marit de Vos betoogde dat het inherent aan de eigenschappen van een complex adaptief systeem is, dat methoden om zo’n systeem te analyseren altijd zullen tekortschieten en dat de uitkomsten ervan elkaar soms zullen tegenspreken. “De inzichten vanuit een financiële bedrijfsmatige analyse van het zorgproces kunnen tegenstrijdig zijn aan de inzichten vanuit een meer kwalitatieve analyse van patiëntervaringen of werknemerservaringen. Je moet daarom altijd met een grote mate van achterdocht naar claims-, calamiteiten- en incidentenanalyses kijken. Want iedere analysevorm schiet per definitie tekort.” In haar lezing benadrukte Marit de Vos dat niet geïsoleerd naar één component van het systeem kan worden gekeken en dat ook geen acties moeten worden ondernomen op grond van één analyse. “Er bestaat geen ‘baat het niet, dan schaadt het niet”, zo zei ze. “Bedenk dat je nooit het hele systeem kunt begrijpen. Je zult dus misschien ook niet begrijpen wat het vermogen creëert om succes te genereren.”

Deelsessies

De deelnemers aan het jubileumcongres konden twee sessies volgen, een voor de lunch en een erna, uit een aanbod van acht sessies. Aandacht was er voor de methode ‘learning teams’. Deze methode ondersteunt het multidisciplinaire gesprek over de dagelijkse praktijk, met ruimte voor afwijkingen van beschreven veiligheidsprocedures door lokale vindingrijkheid te tonen. In een andere sessie besprak een forum, met onder anderen Oswald Nunes (KBS advocaten) en Nicole Bastiaans (SAP Advocaten), een aantal knellende kwesties met betrekking tot medische aansprakelijkheid. In twee sessies ging het over het gebruik van data: binnen complexe werelden in het algemeen en binnen het Safety-II-veiligheidsdenken in het bijzonder. De kunst van het vragen stellen werd aan de orde gesteld door theatermaker Puck van Dijk. Haar gehoor werd op een prikkelende wijze geconfronteerd met eigen patronen en reflexen in gesprekken. In weer een andere sessie ging het over leiding geven aan complexe processen en organisaties. Besproken werd hoe je een organisatie kunt omvormen tot een eigentijds, flexibel en adaptief acterend systeem, dat effectief kan inspelen en meebewegen met de wereld om zich heen en ook de noodzakelijke stabiliteit weet te realiseren. In een sessie over herstelgerichte cultuur werd een digitaal college getoond van Sidney Dekker, hoogleraar Psychologie aan de Griffith University in Brisbane. Hij sprak over het omgaan met klachten, claims en incidenten, gerelateerd aan de veiligheidsleer Safety-II. In deze sessie deed de manager kwaliteit van ziekenhuis Bernhoven in Uden verslag van een proef met een methode om het gesprek over de verschuiving naar een herstelgericht perspectief te stimuleren. Tot slot sprak Geeke Feiter-van Heuvelen, directeur van het Verbond van Verzekeraars, over de menselijke maat en verzekerbaarheid. Geeke Feiter was betrokken bij complexe verzekeringsdossiers, zoals het Groningse aardbevingsdossier, het overstromingsdossier in Limburg en de schade rondom de avondklokrellen. Zij besprak hoe je ervoor zorgt dat je in dit soort complexe, grote trajecten de menselijke maat niet uit het oog verliest. Naar aanleiding van haar optreden tijdens het congres van Medirisk schreef Geeke het blog ‘Mensen willen geen nummer zijn’.

Empathisch leiderschap

Terug in de grote zaal hield Marcel Levi, hoogleraar Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, een inspirerend verhaal over het vraagstuk van leiderschap in de gezondheidszorg of zelfs binnen professionele organisaties in het algemeen, waarbij hij naging welke aspecten daarvan tijdens de coronapandemie onder een vergrootglas waren komen te liggen. Hij zei gefascineerd te zijn door het virus, een partikel van één tienduizendste millimeter, samengesteld uit slechts vijftien genen, “drie keer zo weinig genen als er virologen in Nederland zijn”, dat toch in staat was geweest de hele wereld op zijn kop te zetten. Ook vond hij het intrigerend dat allerlei veranderingen waarover al sinds jaar en dag werd gesproken en vergaderd, in één keer konden worden doorgevoerd. “Ik ben ervan onder de indruk - even alle geklaag daargelaten - hoe goed mensen in staat bleken zich flexibel op te stellen. Wat dat betreft denk ik dat uit de coronajaren veel goeds valt te onthouden”, aldus Levi. Hij benadrukte dat de veranderingen vooral door de mensen op de werkvloer tot stand kwamen, zonder toestemming of aansturing door een leidinggevende of door een raad van bestuur. De managers kregen plotseling veel meer een ondersteunende rol en dat bleek erg effectief te zijn. “We bleken in staat om zelfs grote organisaties heel snel en effectief te veranderen zonder businesscases of organisatieadviseurs. De mensen konden het gewoon zelf.”

Overgewaardeerd fenomeen

In dit licht bezien werd Marcel Levi bevestigd in zijn idee dat leiderschap vaak een nogal overgewaardeerd fenomeen is. “Iedereen kijkt altijd gelijk naar het afdelingshoofd, de directie of de raad van bestuur, maar ik denk dat iedereen al snel een leider kan zijn: in een team, een projectorganisatie, een groep mensen met wie je samenwerkt. Leiderschap is iets voor ons allemaal - misschien met verschillende intensiteiten op verschillende niveaus, maar het is niet iets wat je kunt ‘outsourcen’ naar een vreemde groep op een vreemde etage met tapijt op de vloer en achter slot en grendel.” Leiderschap heeft volgens Levi niets te maken met de baas spelen. “De baas spelen gaat één of twee keer goed, maar daarna niet meer.” Hij ziet een organisatie en zeker ook een ziekenhuis vooral als een symfonieorkest: een verzameling muzikanten die allemaal in staat zijn fantastische muziek te maken, maar de optelsom van alle individuele musici is nog veel mooier. “En wie is daarvoor verantwoordelijk? De dirigent. Door te zwaaien, te knikken en mensen vriendelijk aan te spreken laat hij de musici iets harder of zachter spelen, misschien iets sneller of langzamer, iets meer van dit geluid en iets minder van dat geluid. Zo zorgt hij ervoor dat het symfonieorkest fantastische muziek maakt. Dat is leiderschap en dat heeft niets met macht hebben en de baas zijn te maken, maar wel met het beïnvloeden van mensen.”

Blijf jezelf

Leiderschap kent vele etiketten, aldus Marcel Levi, zoals autoritair leiderschap, gepassioneerd leiderschap, democratisch leiderschap, ‘strength-based’ leiderschap, ‘evidence-based’ leiderschap en ‘mindful’ leiderschap, “maar dat maakt allemaal niet uit”, zei hij. “Als je maar gewoon jezelf blijft. Ga niet iemand imiteren, want dat hebben mensen onmiddellijk door en dat is heel weinig effectief.” Volgens hem zijn twee zaken van belang voor effectief leiderschap. Het eerste is: neem besluiten. “Mensen kunnen erg lang blijven doorpraten en geen besluiten nemen. Dat is dodelijk voor een groep, een team, een organisatie, omdat mensen dan ongedurig worden. Je kunt beter een beslissing nemen waar mensen het even niet mee eens zijn, dan geen beslissing nemen.” En het tweede is, waarmee Marcel Levi bij het thema van het jubileumcongres aansloot: heb aandacht voor de menselijke maat. “Bij alle technocratie en ingewikkeldheid die we om ons heen weten te creëren, is het belangrijk oog te hebben voor het feit dat het werk door mensen wordt gedaan, met emoties, met misschien af en toe een probleem thuis, met voorgeschiedenissen en ervaringen. Op verschillende momenten in mijn loopbaan was dat een leerpunt. Af en toe kun je een gesprek beginnen door iemand gewoon te vragen: hoe gaat het eigenlijk met je. Dat kost niet superveel tijd, maar het levert enorm veel rendement op.”

De Speld Live

Het programma van het MediRisk-jubileumcongres werd afgerond met een voorstelling van De Speld Live. De Speld is bekend van de korte nieuwsartikelen die als betrouwbaar worden gebracht, maar waarmee de lezer uiteraard iets op de mouw wordt gespeld. De Speld Live omvat nieuwsflitsen, uitslagen van enquêtes, filmpjes en satire, opgevoerd door twee presentatoren en aangepast aan de bijzonderheden van de organisatie, in dit geval MediRisk. Hilarisch was onder meer de lancering van de website kindervergelijker.nl, waarop ouders kunnen nagaan hoe het met hun kind is gesteld, en de uitreiking van De Gouden Tapir, die in de wacht werd gesleept door Charlotte Marrée, medewerker medisch risicomanagement bij MediRisk, die het jubileumcongres had georganiseerd. Uiteraard was er na de afsluiting door dagvoorzitter Donatello Piras alle gelegenheid tot netwerken tijdens de afsluitende borrel.

In de jaren negentig moesten meer en meer commerciële verzekeraars erkennen, gelet op de onbeheersbaarheid van de schadeontwikkeling, dat het voor hen onmogelijk was om nog langer medische aansprakelijkheid in Nederland op commerciële grondslag te verzekeren. Medische aansprakelijkheid, zo was duidelijk, kon alleen nog op onderlinge basis succesvol worden verzekerd. Als eerste onderlinge ging MediRisk van start, op 26 augustus 1992, destijds geruggensteund door VvAA, die namens MediRisk als uitvoerende organisatie en herverzekeraar optrad. Momenteel heeft ongeveer de helft van de algemene ziekenhuizen zich bij MediRisk aangesloten om samen de kosten van medische aansprakelijkheid te dragen en de verzekerbaarheid veilig te stellen. Het dertigjarig jubileum van MediRisk werd op donderdag 21 april 2022 met een jubileumcongres in TivoliVredenburg in Utrecht gevierd.