1 | Inleiding

Op grond van Boek 7, titel 7, afdeling 5, BW, oftewel de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), en in het bijzonder artikel 7:456 BW, heeft een patiënt recht op inzage in zijn dossier.¹ Wanneer de patiënt van de hulpverlener inzage in zijn dossier verlangt, moeten vier (juridische) vragen worden beantwoord. 1) Is artikel 7:456 BW wel van toepassing? 2) Welke documenten vallen onder dit recht? 3) Wie kan dit verzoek (namens de patiënt) doen? 4) Binnen welke termijn en op welke voorwaarden moet op het verzoek worden gereageerd?

In dit artikel leggen we de regels uit om deze vragen te beantwoorden. In paragraaf 2 gaan we in op de vraag wanneer de WGBO wel of niet van toepassing is. In paragraaf 3 zetten we uiteen wat nu precies onder het dossier kan worden verstaan en van welke documenten een inzage kan worden verkregen. In paragraaf 4 gaan we in op enkele juridische aandachtspunten. Daarbij komen drie bijzondere situaties aan de orde, namelijk waarin de patiënt meerderjarig doch wilsonbekwaam wordt geacht, waarin de patiënt minderjarig is en waarin hij overleden is. Paragraaf 5 vormt een korte afronding.

2 | Is de WGBO en daarmee artikel 7:456 BW van toepassing?

Artikel 7:456 BW is als hoofdregel van toepassing als sprake is van een geneeskundige behandelingsovereenkomst zoals bedoeld in de WGBO èn er geen bijzondere regel geldt.² Een geneeskundige behandelingsovereenkomst is een overeenkomst tussen hulpverlener (of zorgaanbieder) en opdrachtgever die strekt tot het verrichten van geneeskundige handelingen ten aanzien van een patiënt.³ Veelal zal in een medische setting – bijvoorbeeld in ziekenhuis of kliniek – geen twijfel bestaan over de vraag of sprake is van een behandelingsovereenkomst, omdat dan evident sprake is van ‘geneeskundige handelingen’ in de zin van artikel 7:446 BW. Maar van ‘geneeskundige handelingen’ is bij het verlenen van zorg, zoals bijvoorbeeld begeleiding zonder medische behandeling aan een cliënt met een indicatie op grond van de Wet langdurige zorg (‘Wlz’) niet altijd sprake. ‘Begeleiding’ is geen ‘geneeskundige handeling’: hierbij vinden namelijk niet altijd verrichtingen plaats die ertoe strekken de patiënt van ziekte te genezen, voor het ontstaan van ziekte te behoeden of om zijn gezondheidstoestand te beoordelen, of is sprake van daarmee samenhangende handelingen (artikel 7:446 lid 2 of 3 BW).

Heel veel maakt deze specifieke kwalificatie van (be)handelingen evenwel niet uit. Want ook als strikt genomen geen sprake is van een geneeskundige behandelingsovereenkomst, omdat geen sprake is van ‘geneeskundige handelingen’, kunnen de bepalingen uit de WGBO op grond van de zorg van een goed opdrachtnemer (artikel 7:400 BW) of de schakelbepaling in artikel 7:464 BW geheel of gedeeltelijk analoog worden toegepast als het om het verlenen van zorg gaat.⁴ Via de schakelbepaling in artikel 7:464 lid 1 BW kunnen de regels uit de WGBO toch van toepassing zijn als in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf anders dan krachtens een behandelingsovereenkomst handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verricht. Dit, behoudens voor zo ver de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet.

Kortgedingrechters laten regelmatig in het midden of een zorgovereenkomst ook daadwerkelijk een geneeskundige behandelingsovereenkomst is. De op de desbetreffende overeenkomst toepasselijke bepalingen worden ‘gewoon’ toegepast.⁵ Dat ligt bij twijfel ook voor de hand, nu het hier gaat om algemeen aanvaarde patiëntenrechten.⁶ Een belangrijke uitzondering op het voorgaande vormt het oordeel van een medisch adviseur of een geneeskundige behandeling volgens de regels van de geneeskunst is verlopen. De Hoge Raad heeft hierover in 2023 bepaald dat in zo’n geval artikel 7:456 BW niet van toepassing is. Ook niet via de schakelbepaling omdat geen sprake is van een ‘geneeskundige handeling’.⁷

In veel situaties zal aldus, wanneer sprake is van ‘zorg’ maar niet zonder meer van ‘geneeskundige handelingen’, de WGBO worden toegepast. Derhalve zal een cliënt of patiënt in deze gevallen recht hebben op inzage in zijn (zorg)dossier. In het navolgende wordt uiteengezet wélke gegevens tot het dossier behoren en welke niet. En om welke gegevens dus kan worden gevraagd.

3 | Wat valt onder een medisch dossier?

De plicht voor een hulpverlener om een dossier bij te houden staat in artikel 7:454 lid 1 BW. In het dossier moeten alle gegevens over de gezondheid van de patiënt, de onderzoeken en behandelingen van de patiënt worden genoteerd, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Het dossier moet dus een beeld geven van het onderzoek van de patiënt en het resultaat daarvan, van de behandeling, inclusief de overwegingen die daartoe aanleiding hebben gegeven, alsmede de resultaten van de behandeling. Voor de inhoud van een aantal dossiers gelden bovendien specifieke eisen. Denk aan bedrijfsgeneeskundige dossiers, dossiers binnen de jeugdhulpverlening en dossiers van patiënten waarop de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) of de Wet zorg en dwang (Wzd) van toepassing is.⁸

Zogenaamde persoonlijke werkaantekeningen behoren niet tot een dossier, althans wanneer zij apart worden bewaard. Dit betreffen aantekeningen die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtevorming van de hulpverlener.⁹ Worden de persoonlijke aantekeningen met anderen gedeeld, dan is er geen sprake meer van een persoonlijke werkaantekening.¹⁰ Zodra de persoonlijke aantekeningen aan het dossier zijn toegevoegd, mogen zij niet meer uit het dossier worden verwijderd.¹¹ Dit laatste behoudens uiteraard voor zo ver de patiënt verzoekt om vernietiging van (een deel van) zijn dossier.¹²

In artikel 10 lid 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is de verplichting opgenomen om in het dossier de aard en toedracht en het tijdstip van een incident op te nemen, alsmede de namen van de betrokken zorgverleners. Informatie over het onderzoek naar een incident valt niet onder het dossier, evenmin als (in principe) informatie over een klacht of claim. Verslagen die een zorgverlener opstelt of ontvangt in verband met een euthanasie moeten in het dossier worden opgenomen, maar een obductierapport, indien geen sprake is geweest van een incident, niet.¹³

Op grond van artikel 15e van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz) heeft een patiënt recht op een overzicht van wie wanneer informatie in zijn elektronische dossier heeft ingezien.¹⁴ Deze zogenaamde ‘logginggegevens’ maken echter geen onderdeel uit van het dossier.¹⁵

De patiënt heeft dus recht op inzage in de hiervoor omschreven gegevens. Dit recht is evenwel niet onbeperkt. Artikel 7:456 BW bepaalt namelijk dat dit achterwege moet blijven “voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander”. Deze uitzondering is bijvoorbeeld van toepassing op e-mails die de hulpverlener van een partner van de patiënt ontvangt.¹⁶ En ook wanneer sprake is van een gemeenschappelijk dossier, bijvoorbeeld bij relatietherapie. In dat geval mag de hulpverlener alleen het individuele gedeelte van het dossier afgeven en niet het gemeenschappelijke deel.¹⁷

Het hiervoor uiteengezette theoretisch recht betekent evenwel niet dat inzage in een dossier zonder meer altijd zonder problemen wordt gegeven. In het navolgende gaan wij in op de juridische en daarmee praktische aandachtspunten bij het aanvragen van een inzage in het dossier.

4 | Juridische aandachtspunten bij het indienen van een verzoek om inzage in het dossier

4.1. De partij tot wie het verzoek moet worden gericht: ‘de hulpverlener’

De normadressaat van WGBO is de ‘hulpverlener’. Wie in welke situatie contractspartij van de patiënt is, en daarmee ‘hulpverlener’ in de zin van de WGBO, hangt in zijn algemeenheid af van de omstandigheden van het geval. Ook hangt het antwoord op deze vraag af van wat partijen hierover over en weer hebben verklaard en uit elkaars gedragingen hebben afgeleid en in de gegeven omstandigheden hebben mogen afleiden.¹⁸ Praktisch betekent dit dat niet in alle gevallen duidelijk is wie ‘hulpverlener’ is en dus op welke (rechts)persoon de dossierplicht rust en daarmee aan wie een verzoek om inzage dient te worden gericht.

Doorgaans wordt – als eerste vuistregel, in aanvulling op het algemeen uitgangspunt – aangenomen dat als een zorgverlener in loondienst werkt, de werkgever hulpverlener is in de zin van de WGBO.¹⁹ In dat geval zal het verzoek juridisch gezien aan de organisatie waar de desbetreffende zorgverlener werkt moeten worden gericht. Als tweede vuistregel geldt dat als de betrokken zorgverlener als zelfstandige (vrijgevestigde) werkt, die persoon wél hulpverlener is als bedoeld in de WGBO. Bij deze zorgverlener zal dan het dossier moeten worden opgevraagd.

Niet uitgesloten is evenwel dat de betrokken instelling óók als contractspartij van de patiënt kan worden beschouwd wanneer zij de schijn heeft gewekt de behandeling op zich te hebben genomen. Dit, ondanks dat vrijgevestigden de zorg (al dan niet deels) hebben verleend.²⁰ Ook is – zeker in de laatste situatie – niet ondenkbaar dat de patiënt meerdere behandelingsovereenkomsten sluit: met zowel de vrijgevestigde specialist voor de medisch specialistische zorg als met de instelling, vaak het ziekenhuis, voor verpleging en verzorging.²¹

Er moet dus aan de verschillende contractspartijen – ‘hulpverleners’ – om (hun deel van) het dossier worden gevraagd. In de praktijk wordt hier in onze ervaring soepel mee omgegaan; een verzoek aan de een wordt meestal ook doorgeleid naar de ander. Desalniettemin is het raadzaam om het verzoek aan de juiste (rechts)persoon te richten omdat in geval van een civiele procedure, als het dossier niet is afgegeven, diegene in verzuim moet zijn. Omdat voor een tuchtrechtelijke veroordeling persoonlijke verwijtbaarheid nodig is en de betrokken (feitelijk) behandelaar ook verplicht is om het recht op een kopie te effectueren,²² is het hoe dan ook aan te raden deze laatste in de correspondentie over een verzoek om een dossierinzage te betrekken.

4.2. De partij die het verzoek doet

4.2.1. Vertegenwoordigers bij meerderjarige patiënten

Wie de correspondentie over het verzoek tot inzage voert, is naar onze mening ook relevant. Vanzelfsprekend kan een patiënt een verzoek tot het verkrijgen van inzage doen. Maar ook te noemen is diens in artikel 7:465 lid 3 BW aangewezen vertegenwoordiger.

Als een meerderjarige niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, kan een ander namens hem optreden als vertegenwoordiger. De WGBO hanteert volgens artikel 7:465 lid 3 BW een rangorde om te bepalen wie wat betreft de geneeskundige behandeling(sovereenkomst) als vertegenwoordiger van de patiënt aangemerkt kan en mag worden:

• een curator of mentor;

• een schriftelijk gemachtigde;

• een echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel van de patiënt; en

• een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind van de patiënt.

Om zijn taak als vertegenwoordiger goed te kunnen uitvoeren, heeft een vertegenwoordiger recht op informatie over de behandeling en daarmee inzage in het medisch dossier voor zover deze informatie nodig is voor een goede vervulling van zijn taak. Een vertegenwoordiger kan en mag een hulpverlener derhalve om informatie vragen. Aan een vertegenwoordiger behoeft hierbij niet meer informatie te worden verstrekt dan nodig. Bovendien is vertegenwoordiging volgens de WGBO alleen aan de orde voor zover de patiënt zelf nog niet of niet meer in staat is te beslissen.²³ Het gaat altijd om wilsonbekwaamheid ter zake. Een patiënt die met betrekking tot de behandeling, dan wel het delen van informatie uit zijn dossier, wel tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat kan worden geacht, beslist zelfstandig. In dat geval is het delen van informatie met een vertegenwoordiger doorgaans niet nodig. Bovendien geldt dat informatieverstrekking aan een vertegenwoordiger achterwege blijft indien die verstrekking in strijd komt met het goed hulpverlenerschap (artikel 7:465 lid 4 BW). Wat dit laatste betreft valt te denken aan de situatie dat de patiënt uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt tegen het delen van gegevens met derden toen hij nog wilsbekwaam was.

Mogelijk heeft een patiënt een schriftelijk gemachtigde. Dat kan een advocaat in een letselschadetraject of -procedure zijn. Als een advocaat een wilsbekwame patiënt bijstaat, hoeft de advocaat bij een verzoek om inzage geen schriftelijke machtiging af te geven. Hierin verschilt een advocaat van andere belangenbehartigers.²⁴ Wel kan de hulpverlener aan de advocaat vragen diens verzoek toe te lichten. Zo kan worden gecontroleerd of verstrekking van het desbetreffende deel van het dossier noodzakelijk is. Als de advocaat persisteert in het verzoek het hele dossier te verstrekken, dan kan de hulpverlener bij twijfel of dat wenselijk is, het dossier aan de patiënt afgeven. Dit, om de patiënt te laten beslissen wat hij aan diens advocaat doorgeleidt. Als de patiënt zelf om een kopie vraagt, hoeft daar geen reden voor te worden gegeven.

Niet alleen volwassen patiënten hebben (soms) een vertegenwoordiger. Ook bij zorg aan minderjarigen – en daarmee bij de toepassing van de regels rondom het verstrekken van informatie uit het dossier – kan een door de WGBO aangewezen vertegenwoordiger betrokken zijn. Daarover het volgende.

4.2.2. Minderjarige patiënten

Bij minderjarigen kan van betrokkenheid en vertegenwoordiging van (gezagdragende) ouders of een voogd sprake zijn. In het geval de patiënt minderjarig is, moet op grond van de WGBO rekening worden gehouden met drie leeftijdscategorieën:

• patiënten met een leeftijd tot twaalf jaar,

• patiënten met een leeftijd vanaf twaalf tot zestien jaar,

• patiënten met een leeftijd vanaf zestien jaar.²⁵

Met betrekking tot de laatste categorie geldt dat in artikel 7:447 lid 1 BW een uitzondering is gemaakt op de algemene regel van handelingsonbekwaamheid ten aanzien van minderjarigen.²⁶ De met gezag belaste ouder(s) of voogd hebben gezien het beroepsgeheim van de hulpverlener, zonder toestemming van hun kind dus geen recht op inzage in het dossier.

Voor wat betreft de eerste categorie patiënten geldt dat zij in alle gevallen worden vertegenwoordigd door gezagdragende ouders of een voogd (artikel 7:465 lid 1 BW). De tweede categorie patiënten – van twaalf tot zestien jaar – is een bijzondere categorie. Voor deze categorie geldt dat ook zij, net als de zestienplussers, als hoofdregel in staat moeten worden geacht tot een redelijke waardering van hun belangen ter zake van een geneeskundige behandeling.²⁷ De hulpverlener dient de verplichtingen die voortvloeien uit de WGBO op grond van artikel 7:465 lid 2 BW jegens deze categorie patiënten zelf na te komen. Een en ander voor zover zij wilsbekwaam zijn.²⁸ In dit geval hebben de ouders (of heeft de voogd) op grond van artikel 7:450 lid 2 BW recht op informatie voor zover dit nodig is voor het geven van toestemming voor de behandeling, tenzij dit in strijd komt met het goed hulpverlenerschap. Voor het verstrekken van andere informatie, inclusief het verstrekken van een kopie van het dossier, is de toestemming van het kind vereist.²⁹

Is de patiënt van twaalf tot vijftien jaar wilsonbekwaam, dan worden de uit de WGBO volgende rechten van de patiënt uitgeoefend door de wettelijke vertegenwoordiger(s). De hoofdregel in dit geval is dat zij recht hebben op alle informatie, inclusief inzage in het dossier.³⁰ Als de hulpverlener evenwel van mening is dat hij door bepaalde informatie uit het dossier van het kind te verstrekken niet de zorg van een goed hulpverlener verleent, kan de hulpverlener besluiten geen kopie te verstrekken. Dit is bijvoorbeeld het geval als de verstrekking van de gevraagde inlichtingen risico’s oplevert voor de veiligheid of ontwikkeling van de patiënt.

Naast de door artikel 7:465 BW aangewezen vertegenwoordigers is het relevant de positie van nabestaanden – die mogelijk ook voormalig vertegenwoordigers van de patiënt zijn – inzake het verkrijgen van inzage in of een afschrift van het dossier te kennen. Die positie wordt hiernavolgend besproken.

4.2.3. Nabestaanden van de patiënt

Is de patiënt overleden, dan staat (ook) het beroepsgeheim van de hulpverlener voorop en is het voor nabestaanden als hoofdregel niet mogelijk inzage in het dossier van de overledene te verkrijgen.³¹ Er bestaat evenwel een aantal uitzonderingen. Deze zijn opgesomd in artikel 7:458a lid 1 BW. Samengevat komen deze uitzonderingen erop neer dat de hulpverlener de gevraagde inzage kan en mag verlenen in het geval:

• de hulpverlener toestemming heeft van de overledene, schriftelijk of elektronisch bij leven gegeven,³²

• een nabestaande een mededeling over een incident in de zin van artikel 10 lid 3 Wkkgz heeft ontvangen, of

• er sprake is van een zwaarwegend belang.

In alle gevallen gelden op grond van artikel 7:458 lid 3 BW de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit: uitsluitend worden gegevens verstrekt voor zover deze betrekking hebben op de grond waarvoor inzage wordt verleend. En heeft de patiënt bij leven aangegeven dat hij de gevraagde inzage níet wenst te geven of als de persoonlijke levenssfeer van een ander door de inzage wordt geschaad, dan wordt op grond van artikel 7:458 lid 4 BW (toch) geen inzage gegeven.

Is na het overlijden sprake van een vermoeden van een medische fout, waarbij dan mogelijk geen mededeling over een incident als bedoeld in de Wkkgz is gedaan, dan kan een beroep worden gedaan op de aanvullende regeling van artikel 7:458b BW. Deze regeling houdt in dat indien de hulpverlener de gevraagde inzage niet verstrekt, een onafhankelijk arts desverzocht kan worden ingeschakeld. Deze beoordeelt of het niet verstrekken van de inzage gerechtvaardigd is. Indien de onafhankelijke arts van oordeel is dat het niet verstrekken niet gerechtvaardigd is, verstrekt de hulpverlener alsnog inzage aan de verzoeker.³³

De bepalingen voornoemd hebben alleen betrekking op informatie uit het dossier en niet op bijvoorbeeld lichaamsmateriaal van de overleden patiënt³⁴ of (broncodes van) loggingbestanden.³⁵ Een  geluidsopname van een gesprek met een meldkamer van ambulancezorg is echter weer wel een onderdeel van het dossier.³⁶

Als het gaat om een minderjarige, dan heeft degene die het gezag uitoefende over de patiënt die op het moment van overlijden de leeftijd van zestien jaren nog niet had bereikt op grond van artikel 7:458a lid 2 BW recht op inzage. Dit, tenzij de verstrekking daarvan in strijd is met de zorg van een goed hulpverlener.

Tot slot is van belang dat voor elk verzoek op grond van artikel 7:458a lid 4 BW geldt dat de hulpverlener geen gegevens mag verstrekken voor zover schriftelijk of elektronisch is vastgelegd dat de overleden patiënt van twaalf jaar en ouder en die tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat was, deze inzage niet wenst of daarbij de persoonlijke levenssfeer van een ander wordt geschaad. Het vastleggen van deze wil(suiting) mag hebben plaatsgevonden doordat een hulpverlener van de uitgesproken wil aantekening heeft gemaakt in het medisch dossier.³⁷

Tot zo ver de uiteenzetting van de positie van de patiënt en diens vertegenwoordigers bij het verzoeken om inzage in of een afschrift van het dossier. In het hiernavolgende gaan wij nog kort in op de wat ons betreft overige relevante aandachtspunten bij het doen van een dergelijk verzoek.

4.3. Overige aandachtspunten bij het vragen van inzage

Op grond van artikel 12 lid 3 van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) dient het (op)gevraagde afschrift binnen één maand te worden verstrekt.³⁸ Aan de patiënt die zijn verzoek elektronisch indient (of laat indienen), moet het afschrift van het dossier indien mogelijk op grond van artikel 15d Wabvpz elektronisch worden verstrekt, tenzij de patiënt anderszins verzoekt. In een complex dossier mag de termijn met twee maanden worden verlengd. Een hulpverlener die het verzoek niet honoreert, hoort dat binnen een maand mede te delen. Ook moet hij de patiënt informeren over de mogelijkheden om daarover een klacht in te dienen (artikel 12 lid 4 AVG).

Een patiënt die inzage in het dossier vraagt, moet dat op grond van artikel 12 lid 5 en artikel 15 lid 3 AVG kosteloos krijgen. Er mag geen vergoeding worden gerekend, tenzij het verzoek buitensporig is. Dat is bijvoorbeeld het geval als een patiënt heel vaak om een afschrift verzoekt, of om meer dan één afschrift verzoekt. In dat geval mag een redelijke vergoeding worden gevraagd.³⁹ Het voorgaande geldt ook wanneer een vertegenwoordiger het dossier opvraagt. Het voorgaande kan mogelijk anders zijn indien de hulpverlener feitelijke vragen worden gesteld, die de hulpverlener (vervolgens) schriftelijk beantwoordt.⁴⁰ Een (vertegenwoordiger van de) patiënt die van mening is dat ten onrechte inzage in het dossier wordt geweigerd, kan bij de betrokken hulpverlener of bijvoorbeeld bij een klachtinstantie of geschillencommissie een klacht indienen of een civiele procedure starten.⁴¹ Het zonder goede reden niet verstrekken van een afschrift van het dossier is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Hiervoor is wel persoonlijke verwijtbaarheid nodig. Die verwijtbaarheid is bijvoorbeeld niet aanwezig als een ziekenhuis failliet is gegaan, de zorgverlener inmiddels elders werkt en de dossiers voor hem niet meer toegankelijk zijn.⁴² Ook moet de zorgverlener er überhaupt mee bekend zijn dat om inzage is gevraagd.⁴³

5 | Afronding

In het voorgaande is aan de orde gekomen welke regels gelden om te bepalen of de WGBO, en daarmee het in artikel 7:456 BW vervatte recht van de patiënt op inzage in het dossier, van toepassing is. Duidelijk is geworden dat de WGBO vaak, maar niet in alle gevallen, kan worden toegepast. Voorts is uiteengezet welke informatie tot het dossier behoort en dus in beginsel kan worden opgevraagd en welke informatie niet zonder meer hoeft te worden verstrekt. Ook is uitgelegd in hoeverre vertegenwoordigers van de patiënt informatie uit diens dossier kunnen opvragen. Tot slot is aan de orde gekomen aan wie een verzoek moet worden gericht, binnen welke termijn daarop moet worden gereageerd en of aan verstrekking kosten zijn verbonden. Met het voorgaande hopen wij een voor de praktijk duidelijk overzicht te hebben gegeven.