Volgens het Centrum Bestrijding Verzekeringsciminaliteit1 van het Verbond van Verzekeraars hebben verzekeraars in 2022 voor 80 miljoen euro aan verzekeringsfraude weten te voorkomen. Mij dunkt dat dit het topje van de ijsberg is. Fraude is dus ‘big business’, want hoeveel fraude zou er wel niet onder de radar blijven? Bij dit cijfer moeten we natuurlijk wel bedenken dat dit betrekking heeft op de hele branche, dus van reis- tot arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, maar dat neemt niet weg dat fraude ook in de letselschadeafwikkeling regelmatig opduikt.
In de letselschadebranche is niet altijd duidelijk waar het omslagpunt tussen een ‘(over-) enthousiaste’ benadering van de schadeomvang en fraude zit, en het is soms lastig om met een fraudevermoeden om te gaan. Ook de vraag wat je het best kunt doen als er een vermoeden van fraude is ontstaan, is soms lastig. In deze bijdrage deel ik een paar praktische tips. Ik ga daarbij niet zozeer in op de vraag of een fraude nu wel of niet bewezen is, want dat is altijd maatwerk en leent zich niet goed voor een verhaal zoals dit. In deze bijdrage – die een bewerking is van een lezing die ik gaf tijdens de Connectmiddag bij Andriessen Expertise op 23 april 2024 – geef ik een aantal handvatten voor de praktische afwikkeling van zaken waarin (een vermoeden van) fraude speelt.
Tip: Eet de soep niet te heet
Met de eerste tip val ik direct met de deur in huis: fraudesoep heeft als kenmerk dat hij vaak erg heet wordt geserveerd. Laat je niet verleiden er meteen van te eten! Het is beter om, als er een vermoeden ontstaat dat er iets niet in de haak is, nog niet direct op te schalen. Het is verstandig om in zo’n geval het vermoeden eerst te ‘testen’ door daar bijvoorbeeld vragen over te stellen. Dat vond bijvoorbeeld Rechtbank Amsterdam2 in een kwestie waarin een verzekeraar besloot een persoonlijk onderzoek naar de handel en wandel van een claimant uit te voeren. De rechtbank oordeelde dat in die zaak eerder onderzoek onvoldoende uitsluitsel gaf over de feiten; de rechtbank vond dat er geen redelijke aanwijzingen waren voor fraude of voor het vermoeden dat verzoekster activiteiten verrichtte die zij op grond van haar klachten niet zou kunnen verrichten. Bij twijfel had de verzekeraar het slachtoffer om opheldering kunnen vragen, aldus de rechtbank. Het persoonlijk onderzoek was een te zwaar middel en de rechtbank nam de uitkomsten niet mee in haar afwegingen.
Vaak wordt als bezwaar tegen het stellen van verduidelijkende vragen aangevoerd dat de van fraude verdachte claimant in de gelegenheid wordt gesteld om zijn sporen uit te wissen, of iets van dien aard. Dat hoeft niet het geval te zijn; dat ligt aan de manier waarop de verduidelijkende vragen worden gesteld. Om een voorbeeld3 te geven: in een zaak waarin een man stelde ernstig beperkt te zijn vanwege enkelklachten, waardoor hij niet meer kon werken en feitelijk rolstoelgebonden was, doken vakantiefoto’s op van social media – door de man zelf genomen – van prachtige kastelen in bergachtige landschappen, zo op het oog genomen vanaf moeilijk begaanbare bergpaadjes. Dit riep natuurlijk vragen op, en het ‘F-woord’4 viel al snel. Toen vervolgens aan de man verduidelijkende vragen werden gesteld, bleek echter dat de foto’s genomen waren vanaf parkeerplaatsen, waar de man met de auto kon komen, maar zo geschoten dat het leek alsof de man er een avontuurlijke wandeling op had zitten. Niets aan de hand dus. Een ander voorbeeld is dat van een jonge vrouw, die na een achteropaanrijding zodanige klachten stelde te hebben ontwikkeld dat zij zo ongeveer overal bij beperkt was. Zij zat alleen maar thuis, verplaatste zich van bed naar bank en weer terug, en zelfs douchen kon niet meer vanwege de pijn die het neervallen van de waterdruppels uit de douche op haar nek en schouderregio zou veroorzaken. Toen foto’s en video’s – ook weer van social media – opdoken waarop zij in een uitgaansgelegenheid uitbundig dansend en feestend te zien was, leidde dat natuurlijk onmiddellijk tot de gedachte dat mevrouw niet eerlijk was. Op nadere vragen bleef zij volhouden dat zij geen sociaal leven meer had, nooit meer uitging, en ook omstreeks de data waarop de beelden waren genomen alleen depressief en treurend om haar letsel op de bank had gezeten. Dat was op geen enkele manier met de beelden in overeenstemming te brengen, en in een latere confrontatie gaf zij toe dat zij had geprobeerd de betrokken verzekeraar om de tuin te leiden.
Het stellen van verduidelijkende vragen is dus niet alleen verstandig, maar het levert vaak ook een (nog) beter dossier op. Het devies is dus: zorg voor een goed dossier. Hoe dat dossier er concreet uit moet zien is lastig te zeggen, gelet op de wijde verscheidenheid aan fraudegevallen. Probeer in elk geval niet meteen conclusies te trekken uit informatie die op het eerste oog duidt op fraude, maar zorg ervoor dat eventuele alternatieve verklaringen ook onderzocht worden. Het is bij dit alles van belang dat je je goed voor ogen houdt wat de positie van de claimant is. Dit is het onderwerp van de volgende tip.
Tip: Bedenk wie je bent en wat je bent van de claimant
In letselschadezaken zijn twee situaties denkbaar. Het is mogelijk dat de claimende partij de verzekerde is. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een schadeclaim onder een SVI-verzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering. In dat geval bestaat er tussen verzekeraar en claimant een contractuele relatie. De andere optie is dat de claimende partij een derde is (een “gevonden slachtoffer”).5 Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer een onder een WAM-polis verzekerde automobilist een fietser aanrijdt. In die situatie bestaat er tussen de aangereden fietser en de verzekeraar van de automobilist geen contractuele relatie; de aanspraak van de fietser is gebaseerd op art. 185 WVW.
De eerste situatie, waarin dus sprake is van een contractuele relatie, is voor de verzekeraar veel gunstiger dan de tweede. In de eerste situatie kan de verzekeraar namelijk een beroep doen op de in artikel 7:941 BW neergelegde medewerkingsplicht. Een verzekerde6 is op grond van dit artikel gehouden om, vaak op straffe van verval van dekking,7 de verzekeraar de (juiste) informatie te verstrekken op basis waarvan de verzekeraar zijn eventuele uitkeringsverplichting kan bepalen. Meestal kennen de polisvoorwaarden ook een dergelijke bepaling, maar als die er niet is, kun je terugvallen op de wet. Een frauduleuze schadeclaim kan in dat geval dus leiden tot algeheel verval van dekking, ook wanneer het gaat om een onderdeel van de schadeopstelling waarmee gefraudeerd wordt.
Bij een schadeclaim van een ‘gevonden’ slachtoffer ligt dit anders. In dat geval heeft de verzekeraar niet de mogelijkheid om zich op dit artikel te beroepen. In dat geval rest de verzekeraar dus niets anders dan de juistheid van de opgevoerde schade te bestrijden, of, bijvoorbeeld in het geval van een opzetaanrijding, de gebeurtenis die zou leiden tot de aansprakelijkheid te betwisten.
Interessant is dat dit in andere landen anders is geregeld, bijvoorbeeld in Engeland. In Engeland bepaalt artikel 57 van de Criminal Courts and Justice Act 20158 dat in letselschadezaken in geval van ‘fundamental dishonesty’ de hele schadevergoedingsvordering moet worden afgewezen, ook wanneer de ‘fundamental dishonesty’ slechts op één onderdeel betrekking heeft. De Engelse wet kent wel een hardheidsclausule, maar die is tot op heden nog niet toegepast.9
Tactische keuzes
Er zijn verschillende opties om te reageren als er sprake is van fraude. Die opties blijken uit het volgende schema:
De verschillende opties zijn met kleuren aangegeven. Het schadevergoedingstraject staken (de groene optie) is relatief makkelijk toepasbaar.10 In dat scenario neemt de verzekeraar een passieve houding aan. De bewijslast van de aansprakelijkheid scheppende gebeurtenis en de omvang van de schadelast ligt bij de eisende partij, en het voeren van verweer kan in dat geval bestaan uit een betwisting. Hoe grondig die betwisting kan zijn is afhankelijk van de hoeveelheid bewijs die er is met betrekking tot de fraude.
Het terugvorderen van reeds uitgekeerde ‘schade’ is lastiger. In dat geval verschuiven de stelplicht en de bewijslast namelijk naar de verzekeraar, want dat is in die situatie de partij die stelt dat de claimant te veel zou hebben ontvangen. De lat komt nog hoger te liggen bij een vordering van de verzekeraar van de ten onrechte gemaakte behandelkosten. In het geval van het terugvorderen van een te veel betaalde schadevergoeding kan de verzekeraar nog volstaan met onverschuldigde betaling als grondslag (alhoewel dat in de praktijk ook dikwijls moeilijk blijkt), maar bij het vorderen van behandelkosten moet de grondslag een onrechtmatige daad zijn. Dan moet je dus als verzekeraar actief aantonen dat er sprake is van fraude, met alle bewijslastverplichtingen van dien.
De andere twee opties zijn het doen van aangifte en het maken van een melding in het EVR. Deze twee opties zijn in het bovenstaande schema met rood aangegeven, aangezien deze maatregelen stevige consequenties kunnen hebben voor de claimant tegen wie de maatregelen worden getroffen.
Verschillende opties dus, die elk verschillende eisen stellen aan de kwaliteit van het bewijs van de fraude. De vraag of een claimant een derde of een contractuele wederpartij is, is zoals we hiervoor al zagen, van belang.
Verkrijgen van informatie
Het beschikken over (de juiste) informatie is dus belangrijk. Maar hoe kom je aan informatie?
Allereerst: vragen staat natuurlijk vrij. Vragen is laagdrempelig en – zoals we hiervoor al zagen – de rechter vindt het ook een belangrijke stap alvorens andere middelen, die mogelijk (meer) inbreuk maken op de persoonlijke levenssfeer, worden ingezet. Een verzekerde moet vragenvolledig en naar waarheid beantwoorden, want de verplichting daartoe is vastgelegd in de wet (art. 7:941 BW) en meestal ook in de polisvoorwaarden.
Maar wat als vragen onbeantwoord blijven, of de antwoorden niet rijmen met andere informatie? In dat geval ligt het doen van verder onderzoek in de rede. De eerste stap is het doen van onderzoek in openbaar toegankelijke bronnen. De algemene consensus is dat dit mag.
Als de verhoudingen wat meer op scherp staan, en bekend is dat er specifieke stukken zijn die de verzekerde of de derde niet wil verstrekken, dan zou een volgende stap kunnen zijn om een afschrift van die stukken met een zogeheten art. 843a Rv-procedure te vorderen. Deze wettelijke regeling is lange tijd wat onbekend/ongebruikt gebleven, maar recentelijk wordt hij vaker toegepast. Als er haast bij is, zou een dergelijke vordering met een kort geding kunnen worden ingezet. Een ander middel om hetzelfde doel te bereiken, is het starten van een deelgeschil of zelfs een bodemprocedure.
En als er al een procedure aanhangig is, dan zijn er de volgende opties:
Artikel 22 Rv: De rechter kan in alle gevallen en in elke stand van de procedure partijen of een van hen bevelen bepaalde stellingen toe te lichten of bepaalde bescheiden over te leggen.
Artikel 42 lid 2 Rv: Het Openbaar Ministerie kan op verzoek van de rechter of een partij bescheiden waarover het beschikt, in de procedure brengen.
Artikel 21 Rv: schending van de waarheids-/volledigheidsplicht. Als gebleken is dat een partij informatie die van belang is, niet heeft vermeld, of onjuiste informatie heeft gedeeld, kan de rechter daaruit de gevolgtrekking maken die hij geraden acht. Dat kan zelfs betekenen dat hij de vordering afwijst.
Wanneer we in de sfeer van art. 21 Rv terechtkomen, dan zijn er verschillende soorten gevolgtrekkingen die de rechter kan maken te onderscheiden. Namelijk:
De rechter kan de vordering niet in behandeling nemen. Er volgt dan een niet-ontvankelijkverklaring of integrale afwijzing van de vordering.
De rechter kan volstaan met het benoemen van de schending.
De rechter kan overgaan tot waardering/uitleg van stellingen en stukken (het in meer of mindere mate diskwalificeren hiervan).
De rechter kan afwijken van een processuele hoofdregel (zoals ten aanzien van stelplicht en bewijslast).
De rechter kan een schatting doen ten aanzien van bijvoorbeeld de schade of de draagplicht.
De rechter kan de schending meewegen in een belangenafweging.
De rechter kan de schending laten uitmonden in een proceskostenveroordeling.
Een schending van de waarheidsplicht van art. 21 Rv kan overigens in hoger beroep niet hersteld worden. Dat is ook logisch, want het te kwader trouw achterhouden van informatie kan natuurlijk niet ongedaan worden gemaakt in een tweede ronde. Zou dat wel het geval zijn, dan zou het plegen van fraude door het geven van een onjuiste voorstelling van zaken een soort ‘loterij zonder nieten’ worden, en vandaar dat er dus geen herkansingsmogelijkheid is in hoger beroep.11
Wanneer er een strafvorderlijk onderzoek loopt, zou er ook een verzoek bij de politie kunnen worden neergelegd. Helaas zijn de mogelijkheden voor het opvragen van informatie bij de politie beperkt. In de Wet Politiegegevens (Wpg) is in art. 19 bepaald dat in bijzondere gevallen de ‘verwerkingsverantwoordelijke’, voor zover dit noodzakelijk is met het oog op een zwaarwegend algemeen belang, in overeenstemming met het bevoegd gezag, bedoeld in de artikelen 11, 12 en 14 van de Politiewet 2012, kan beslissen tot het verstrekken van politiegegevens aan personen of instanties voor a. het voorkomen en opsporen van strafbare feiten; b. het handhaven van de openbare orde; c. het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven; en d. het uitoefenen van toezicht op het naleven van regelgeving. Het weerleggen of voorkomen van (verzekerings)fraude is helaas niet een van de genoemde doeleinden. Het opvragen van informatie bij de politie stuit daarom dus meestal af.
Ook het OM is in de Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens (Wjsg) met handen gebonden, zij het in iets mindere mate dan de politie. Art. 8a Wjsg bepaalt, in combinatie met art. 39f, dat voor zover dit noodzakelijk is met het oog op een zwaarwegend algemeen belang, het College van procureurs-generaal justitiële gegevens kan verstrekken als het gaat om: a. het voorkomen en opsporen van strafbare feiten, b. het handhaven van de orde en veiligheid, c. het uitoefenen van toezicht op het naleven van regelgeving, d. het nemen van een bestuursrechtelijke beslissing, e. het beoordelen van de noodzaak tot het treffen van een rechtspositionele of tuchtrechtelijke maatregel, f. het verlenen van hulp aan slachtoffers en anderen die bij een strafbaar feit betrokken zijn, of g. het verrichten van een privaatrechtelijke rechtshandeling door een persoon of instantie die met een publieke taak is belast. Een wat breder palet aan mogelijkheden dus, maar in de praktijk is het OM zeer terughoudend met het delen van informatie.
Samenvattend geldt dat er voor verzekeraars geen mogelijkheden zijn om informatie bij de politie op te vragen, en dat de mogelijkheden bij het OM beperkt zijn.12
Tip: Samenwerking met OM
In het Kaderconvenant Samenwerking Aanpak Verzekeringsfraude en Gerelateerde Criminaliteit13 is de basis gelegd voor een proef waarin het OM op basis van fraudedossiers van verzekeraars tot vervolging overging. Dat leidde in elk geval tot twee uitspraken. In de eerste uitspraak oordeelde het gerechtshof Den Haag14 dat het OM niet-ontvankelijk was. Het OM had ‘slechts een redigerende rol gehad’, aldus het Hof, en er was geen sprake geweest van opsporing. Niet zo succesvol dus, en ook weinig bevredigend, want de insteek was nu juist dat het OM op basis van het onderzoek van de verzekeraar de vervolging zou inzetten. Het hof had hier principiële bezwaren tegen, want het oordeelde dat hiermee een fundamentele inbreuk werd gemaakt op het strafvorderlijk systeem.
In een tweede uitspraak – ook van het Gerechtshof Den Haag15 – liep dit beter af. Het OM was wel ontvankelijk, omdat in deze zaak wel sprake was geweest van een (gering) opsporingsonderzoek naast het onderzoek door de verzekeraar; de politie had de verdachte gehoord. Het Hof maakte wel kritische kanttekeningen: het zou de voorkeur verdienen de onderzoeksresultaten “inhoudelijk te toetsen en in te brengen in het opsporingsonderzoek dat onder gezag van de officier van justitie staat”, alvorens het dossier aan de rechter wordt aangeboden.
Het is goed om voor ogen te houden dat hier sprake is van terrein dat eigenlijk nog maar nauwelijks in kaart is gebracht. Maar dat neemt niet weg, dat het doen van aangifte – natuurlijk niet lichtvaardig, maar in gevallen waarin voldoende helder is dat sprake is van fraude – de moeite loont. Ook als de politie onvoldoende capaciteit heeft. Ik kan het niet beter uitdrukken dan financieel rechercheur Johannes Nijenhuis in een interview:16
“Waarom zouden verzekeraars wel aangifte moeten doen als de zaak toch niet wordt opgepakt?”
“Stel dat meneer Y bij vier verzekeraars fraude pleegt, maar er doet er maar één aangifte. Dan heb je toch een heel ander verhaal dan wanneer ze alle vier aangifte doen. Juist doordat de FoFF’s [dat staat voor: ‘Frontoffice Fraude Financieel’] als een sluis fungeren, wordt dat soort fraude beter zichtbaar.”
Tip: Pas op met de lengte van EVR-registraties
Het PIFI (Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen) bepaalt onder welke voorwaarden (persoons)gegevens kunnen worden opgenomen in het IR (Incidentenregister) en het EVR (Extern Verwijzingsregister). Het PIFI is goedgekeurd door de Autoriteit Persoonsgegevens en is in de rechtspraak zelf geen onderwerp van discussie. In de uitspraken over het PIFI wordt telkens getoetst of de betreffende financiële instelling overeenkomstig het PIFI heeft gehandeld. De registraties gaan over het algemeen tamelijk vlekkeloos, maar soms is een rechter toch van mening dat een registratie te lang of zelfs onterecht is.17 Een registratie voor de duur van acht jaar kan volgens het Kifid in elk geval geen automatisme zijn. Dat oordeelde het Kifid in een kwestie van een bank, die een dergelijke registratie had gedaan. Het gebruiken van een standaardtermijn is volgens het Kifid in strijd met de privacywet; de AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming) schrijft voor dat het opslaan van persoonsgegevens tot een minimum wordt beperkt. De bank moet, aldus het Kifid – en dat geldt ook voor verzekeraars, bij elke voorgenomen registratie een op de individuele zaak toegesneden belangenafweging maken en zo komen tot een zo beperkt mogelijke duur van de registratie.18
Afronding
In dit stuk heb ik een paar praktische wenken gegeven, maar over de bestrijding van verzekeringsfraude zijn – ook als het gaat om alleen letselschade – boeken vol te schrijven en daar valt dus veel meer dan het voorgaande over te zeggen. We zijn het als branche aan onszelf én aan de maatschappij verplicht om fraude te blijven bestrijden, ook al lijkt het soms alsof het allemaal weinig zoden aan de dijk zet. De laatste tip zou dus kunnen zijn: laat je niet uit het veld slaan. Zelfs in geval van bewezen fraude, maar gepleegd door dubieuze debiteuren, bieden initiatieven zoals dat van SO-DA19 uitkomst – al was het maar om duidelijk te maken dat de misdaad – fraude – niet loont.
