In zijn openingswoord nam Michel de Ridder de aanwezigen mee naar Galleria degli Uffizi in Florence. Daar hangt een portret, rond 1450 door Piero della Francesca geschilderd, van de hertog Frederico da Montefeltro. Volgens een plastisch chirurg was Frederico de eerste man die een rhinoplastiek aan zijn neus had ondergaan. “Persoonlijk vind ik het resultaat niet fraai”, aldus De Ridder. “Het zou me daarom niet verbazen als de operatie tot de eerste medische aansprakelijkheidsclaim heeft geleid. Was Frederico erover geïnformeerd dat het cosmetische resultaat zou kunnen tegenvallen? Beschikte de operateur wel over een ondertekend informed consent-formulier?”

Integriteitsschade

Ivo Giessen (directeur van het WODC en hoogleraar aan de Universiteit Utrecht) sprak over de vergoeding van integriteitsschade, onder meer in informed consent-zaken. Het ging Giessen in zijn bijdrage over de handhaving van zorgvuldigheidsnormen door middel van zo’n vergoeding. Kan de zorgvuldigheidsnorm dat een arts een patiënt zodanig moet inlichten dat die geïnformeerde toestemming kan geven, met een vergoeding van integriteitsschade worden gehandhaafd? Hij besprak dit vraagstuk niet alleen op het gebied van het gezondheidsrecht, maar veralgemeniseerde de kwestie naar alle gevallen waarin de handhaving van een specifieke norm steeds wordt bemoeilijkt omdat het slachtoffer wel enigerlei vorm van psychische inbreuk heeft ervaren, maar er in privaatrechtelijke termen eigenlijk nog geen schade is. Ivo Giessen zei te merken: “dat de civielrechtelijke geesten er rijp voor zijn geworden om het privaatrecht handhavend, meer instrumenteel in te zetten.” Hij wees hierbij op literatuur waarin met name de toewijzing van smartengeld als een concrete route wordt gezien om de handhaving van privaatrechtelijke aanspraken te verankeren. Giessen betoogde dat de rechtspraak van de Hoge Raad hierbij aansluit doordat de mogelijkheid van een uitzondering op het vereiste van geestelijk letsel inmiddels in bredere zin is erkend, “waarbij de Hoge Raad wel noteerde”, aldus Giessen, “dat de enkele schending van een fundamenteel recht niet reeds een aantasting in de persoon is welke recht geeft op een smartengeldvergoeding.”

Brede acceptatie

Giessen vervolgde: “Als een arts zijn informatieplicht schendt, dan is niet voldaan aan de eis van informed consent door de patiënt. Zijn geïnformeerde toestemming ontbreekt omdat de noodzakelijke informatie ontbrak. Het probleem is echter dat lastig, zo niet onmogelijk is aan te tonen dat de patiënt anders zou hebben gehandeld als de informatie wel zou zijn verstrekt. De inbreuk, de zorgplichtschending door de arts, blijft dan civielrechtelijk zonder sanctie. Om dat laatste, ongewenste gevolg tegen te gaan kan de notie van integriteitsschade worden benut.” De rechtvaardiging voor deze route ligt hierin, aldus Giessen, “dat daarmee wordt voorkomen dat de geschonden materiële norm inhoudsloos blijft, gegeven de bewijsnood bij de patiënt, zodat het zelfbeschikkingsrecht daadwerkelijk kan worden geëffectueerd. Daar komt dan nog bij dat de bewijsnood van de patiënt aan een handeling van de arts is toe te schrijven. Deze heeft het ‘Unaufklärbarkeitsrisiko’ geschapen en dient daarom op de blaren te zitten.” Afsluitend zei hij: “Als na een schending van een zorgplicht daadwerkelijk een sanctie volgt, althans de mogelijkheid van een sanctie daadwerkelijk bereikbaar is, wordt het privaatrecht handhavend ingezet. Daarin ligt het grote voordeel van de ontwikkeling van een leerstuk dat een robuuste sanctie stelt op verder schadeloze inbreuken, en daartoe het schadebegrip ruim neemt, zoals het concept van ‘integriteitsschade’ dat doet. Dat concept is daarmee te kwalificeren als een modern, systematisch passend handhavingsmechanisme dat brede acceptatie verdient.”

Genderdysforie

Lodewijk Smeehuijzen (hoogleraar aan de Vrije Universiteit Amsterdam) sprak op het Singerseminar over aansprakelijkheidsrisico’s van puberteitsremming bij kinderen met genderdysforie: een sterk gevoel van onvrede met het eigen geslacht. Genderdysforie wordt veelal als onverdraaglijk ervaren. Het al dan niet van geslacht willen veranderen voelt niet of nauwelijks als een keuze. Tussen 2000 en 2012 groeide het aantal aanmeldingen geleidelijk van zo’n 10 naar 50 per jaar. In 2013 verdubbelde dat aantal plotseling en vanaf dat moment ging de lijn steil omhoog. Voor de behandeling van deze kinderen is in Nederland het Dutch Protocol ontwikkeld. Deze aanpak kent vier fasen: 1) diagnostisering, 2) toediening van puberteitsremmers, meestal vanaf het begin van de puberteit, 3) toediening van cross-sekse-hormonen en 4) operatieve ingrepen, waaronder verwijdering van borsten (vanaf 16 jaar) en omvorming van geslachtsdelen (vanaf 18 jaar). Met het stopzetten van de puberteit hoopt men tijd te kopen om tot een voldragen beslissing te komen. Mocht de betrokkene van gedachten veranderen, dan staakt men de behandeling en voltrekt zich de ontwikkeling van het lichaam alsnog. Er is echter internationaal in toenemende mate discussie over de vraag of puberteitsremming inderdaad een neutrale pauzestand bewerkstelligt. Onderzoek wijst daarnaast uit dat puberteitsremming de botdichtheid verslechtert en op de langere termijn neuropsychologische gevolgen kan hebben.

Professionele standaard

Over eventuele toekomstige claims van mensen bij wie puberteitsremming is toegepast, is weinig te zeggen. “Het is mogelijk dat in de praktijk wel degelijk conform de medische professionele standaard is gehandeld”, zei Lodewijk Smeehuijzen. “Bovendien gaat het bij de aansprakelijkheidsvraag natuurlijk altijd over de omstandigheden van het geval, dus kun je daar nooit in abstractie over oordelen. Daarnaast zal het voor de betrokkenen een groot psychologisch beletsel zijn om op de genomen beslissing terug te komen. Wie onder ogen moet zien dat alle moeite, pijn en beperkingen achteraf misschien hadden kunnen worden voorkomen, stuit op cognitieve dissonantie. Die verzint redenen om van die pijnlijke conclusie weg te blijven.” Smeehuijzen plaatste wel enkele kanttekeningen. Hij zei: “Het reguleringsdebat in deze casus verloopt vaak emotioneel en vertoont gebreken die in ernst met die van de regulering van asbest zijn te vergelijken. Ook daar had je lange incubatietijden en was de discussie onvolmaakt. We weten daardoor gewoon niet wat de norm zou moeten zijn, zo gebrekkig is het debat op het ogenblik. Bovendien is nooit verklaard waarom de puberteitsremming vanaf 2012 zo is opgekomen. Sociale besmetting is niet uitgesloten: mensen steken elkaar aan, de pers geeft er aandacht aan en er ontstaat een zeker activisme. Maar over vijftien jaar is dat mogelijk heel anders en zien we de betrokkenen als slachtoffers en niet meer als mensen die autonoom zijn, voor zichzelf staan en positief worden gewaardeerd. Wanneer het maatschappelijk sentiment zo omslaat, kunnen mensen heel anders gaan terugkijken op wat er in hun puberteit is gebeurd.”

Het calamiteitenrapport

Johan Legemaate (emeritus hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam) sprak over de juridische relevantie van het calamiteitenrapport. Hij vertelde over een casus in het Amsterdam UMC, waarin men eraan twijfelde en er ook verschillend over dacht of het desbetreffende voorval wel een calamiteit moest worden genoemd. Bij een calamiteit (een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid) geldt al sinds de Kwaliteitswet zorginstellingen van 1995 een strikte procedure met meldingstermijnen en onderzoeks- en rapportageverplichtingen. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) van 2016 bepaalde vervolgens dat patiënten en hun naasten recht hebben op informatie over de aard en toedracht van incidenten met merkbare gevolgen (dus geen near misses). Destijds werd al langer over de inzage van calamiteitenrapporten gediscussieerd, maar die discussie werd met deze nieuwe bepaling niet beslecht. Zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren hebben daar nog steeds uiteenlopende opvattingen over. In zijn bijdrage besprak Legemaate vervolgens een aantal recente ontwikkelingen, met name de evaluatie van de Wkkgz, de groeiende inzagepraktijk, relevante uitspraken van de Hoge Raad, de afname van het aantal calamiteitenmeldingen (2.190 in 2018 en 1.540 in 2024), wijzigingen in de werkwijze en de regelgeving van de Inspectie, enkele ontwikkelingen en initiatieven in de praktijk en voorgenomen aanpassingen van de Wkkgz.

Kwaliteitssystemen

Johan Legemaate rondde af met een aantal conclusies. “Er is in de afgelopen vijftien jaar een ontwikkeling naar veel meer openheid richting patiënt en naasten over calamiteiten. Dat is natuurlijk een goede trend. De inzage in het calamiteitenrapport blijft naar mijn gevoel wringen. Een calamiteit is ernstig en overkomt de patiënt. Die wordt betrokken bij het onderzoek ernaar, heel goed. Maar daarna wordt hem verteld dat hij het rapport niet krijgt, want dat is voor kwaliteitsdoeleinden bestemd en niet voor de patiënt. Voor wie een juridische actie van de patiënt wil uitlokken, is dit de manier. Wel neemt het belang van de calamiteitenrapporten af, door de daling van het aantal meldingen en door wijzigingen in het beleid van de Inspectie en regelgeving. Door die wijzigingen kan de betekenis van het calamiteitenonderzoek in het kader van de kwaliteitsverbeterende discussie een andere worden - een mindere kun je zeggen. We verschuiven de aandacht naar kwaliteitssystemen. Deze zijn misschien effectiever om problemen te detecteren dan het omvangrijke calamiteitenonderzoek naar aanleiding van één concrete situatie in de zorginstelling. Het calamiteitenonderzoek is geen doel op zich, er zijn mogelijk betere manieren om te leren en de kwaliteit te verbeteren. Belangrijk is ook dat het calamiteitenonderzoek en het calamiteitenrapport niet geïsoleerd worden opgepakt. Plaats het in de continue relatie met de patiënt en zijn naasten en zoek naar manieren om dat goed te doen. Dan komt die openheid en informatie-uitwisseling vanzelf en neemt ook de beladenheid van het calamiteitenonderzoek af. Ontwikkel beleid om met het calamiteitenrapport een volgende fase in te gaan, richting de patiënt en de familie en ook richting de betrokken zorgverleners. In veel instellingen in de gezondheidszorg kunnen daar nog grote stappen worden gezet.”

Bewijsrecht

Pieter Frans Lock (raadsheer bij de civiele kamer van de Hoge Raad) sprak over de informatie- en bewijsgaring onder het nieuwe civiele bewijsrecht, conform de Wet vereenvoudiging en modernisering bewijsrecht die op 1 januari 2025 is ingegaan. Deze wet beoogt de mogelijkheden te versimpelen en te verbeteren voor het verzamelen van relevante informatie en bewijsmateriaal in de fase voor en tijdens de civiele procedure. Zo moet de wet mogelijk maken dat de rechter op basis van een zo volledig en correct mogelijk vastgesteld feitencomplex een juiste en rechtvaardige beslissing neemt. “Waarheidsvinding is een grondbeginsel van het burgerlijk procesrecht - de feiten van het geval zijn de belangrijkste grondstof voor elke beslissing van de civiele rechter. Die waarheidsplicht is niets nieuws, maar is nu uitdrukkelijk de basis voor het nieuwe bewijsrecht geworden”, aldus Lock. “Dus geen feiten achterhouden, geen kaarten tegen de borst houden en de rechter niet op het verkeerde been zetten.” Volgens de Nota van Toelichting bij de wet is het niet alleen maatschappelijk onaanvaardbaar dat van de waarheid wordt afgeweken, maar is het ook een risico dat een partij van juridische onkunde of mogelijke verzuimen van haar wederpartij zou kunnen profiteren. “Ook dat is niet nieuw”, aldus Lock, “maar de wetgever zegt nu uitdrukkelijk dat ook dat niet mag. De rechter die een partij helpt wanneer die het even niet helemaal scherp aanvliegt, is zichzelf aan het helpen om aan het einde van de rit een eerlijke beslissing te kunnen nemen.”

Feitenvaststelling

De huidige procedure in het bewijsrecht van stellen, betwisten, bewijslastverdeling, bewijsaanbod, bewijsopdracht, bewijslevering en bewijswaardering noemde Lock een langzaam boemeltje: zeven stappen voordat je bij de eindbestemming bent. Daarom werd bedacht de bewijslevering voorafgaand aan de procedure te laten plaatsvinden om er zo een intercity van te maken, met twee stappen aan het begin, namelijk stellen met bewijs en betwisten met bewijs, en dan in één keer door naar de bewijswaardering. Er werd zelfs een preprocessuele informatieverzamelingsplicht voorgesteld, maar daar ging de Tweede Kamer niet mee akkoord. “Die wolk van preprocessuele bewijsgaring was natuurlijk al wel door het hele wetsvoorstel heen gesijpeld. Er staan in die wet nog allerlei dingen die hieraan verbonden waren. De plicht van preprocessuele bewijsgaring is weg, maar het idee leeft nog voort”, aldus Pieter Frans Lock. Dit komt onder meer tot uiting in het inzagerecht. Wie belang meent te hebben in een bepaald stuk van de wederpartij of van een derde hoeft niet de rechter om inzage te vragen, maar heeft daar gewoon recht op. Die wederpartij of derde heeft de plicht daaraan mee te werken. Ook ging Lock uitgebreid op de voorlopige bewijsverrichtingen in. De wetgever heeft de verzoeken om een voorlopig getuigenverhoor, een voorlopig deskundigenbericht, een voorlopige descente en inzage in één regeling voor voorlopige bewijsverrichtingen gebundeld. “Sinds 1 januari 2025 kan zo’n verzoek om voorlopige bewijsverrichtingen alleen nog maar voorafgaande aan een procedure worden ingediend”, benadrukte Lock. “Vraag je de rechter in een lopende zaak bijvoorbeeld een deskundige te benoemen, dan kan de rechter dat weigeren.” Samenvattend zei Pieter Frans Lock: “Verandert er onder het nieuwe bewijsrecht nu heel veel? Ik wil aan mijn verhaal niets afdoen, maar ik denk dat veel van wat de wetgever nu heeft gecodificeerd, al in gang was gezet. Uiteindelijk gaat het om één ding: dat we aan het einde van de rit een eerlijke beslissing hebben!”

Voor de vierde keer vond op 19 juni 2025 in het theater van Singer Laren een seminar over medische aansprakelijkheid plaats. Het thema dit jaar was de informatievoorziening daarbij en vier sprekers hielden er een voordracht over. Daaraan voorafgaand kregen de deelnemers een rondleiding en een lunch in het museum van Singer Laren. Het seminar is een initiatief van Andriessen Expertise, Centramed, KBS Advocaten, Medirisk en VvAA. Het werd ingeleid en geleid door Michel de Ridder (KBS Advocaten).