De medische behandeling van niet-objectiveerbare klachten en in lijn daarmee de behandeling van zulke dossiers door schadebehandelaren is het belangrijkste thema van Reitsma’s promotieonderzoek. Die niet-objectiveerbare klachten zijn uiteraard met name stoornissen die met een zweepslag van de nek in verband worden gebracht (whiplash-associated disorders). Daarnaast is de vraagstelling aan onafhankelijke medisch deskundigen, de IWMD-vraagstelling, een onderzoeksthema. Angelique Reitsma maakt deel uit van de Interdisciplinaire Werkgroep Medisch Deskundigenbericht, samen met hoogleraar Privaatrecht Arno Akkermans (VU) en de medisch adviseurs Lyan Koudstaal (Univé Rechtshulp) en Dirk van Arkel (Lechnerconsult). De vraagstelling zoals die voor het laatst in 2010 werd gepubliceerd, hebben zij geëvalueerd en ze werken nu, met input vanuit de letselschadebranche, aan een nieuwe versie ervan. Een overkoepelend thema in het onderzoek van Angelique Reitsma is de rol van verzekeringsartsen in dit geheel, dus hoe zij hun taken en opgaven het beste kunnen oppakken. Reitsma’s hoofdpromotor is Arno Akkermans. Daarnaast is Sandra Brouwer, hoogleraar Sociale Geneeskunde aan Rijksuniversiteit Groningen, haar promotor. Neuropsycholoog Nieke Elbers, die in 2013 bij Akkermans promoveerde op een onderzoek naar het negatieve effect van een letselschadeafwikkeling op het herstel van verkeersslachtoffers, is Reitsma’s copromotor.

Niet objectiveerbaar

Wetenschappelijk onderzoek naar wat per definitie niet objectiveerbaar is, klinkt als een paradox. “Het is een poging tot een wetenschappelijke formulering van wat je niet kunt duiden”, stelt Angelique Reitsma. “Het is iets wat artsen en wetenschappers met de beste ‘state of the art' beeldvormende technieken - MRI, functionele MRI, PET-scan, CT-scan enzovoort - niet kunnen vastleggen. Het blijft daarom een beschrijvende diagnose. Je kunt alleen maar opschrijven wat een patiënt je vertelt en wat je bij lichamelijk onderzoek vindt. Uiteindelijk is het een soort verlegenheidsdiagnose: iemand heeft klachten, maar je weet niet precies waardoor, je ziet niets op een röntgenfoto of een MRI en je vindt meestal ook niets bijzonders bij lichamelijk onderzoek.” Desalniettemin is onderzoek ernaar gerechtvaardigd, want het niet objectiveerbare bestaat wel degelijk. “De rechterlijke macht heeft daar een belangrijke rol in”, licht Angelique Reitsma toe. “De jurisprudentie op dit gebied is duidelijk. Misschien valt er wel niets te objectiveren, wordt dan gesteld, maar klachten waren er voor het ongeval niet, ze kunnen door het ongeval zijn veroorzaakt en zullen dus wel daardoor komen. Daarom wordt er toch causaal verband aangenomen en moet de verzekeraar het zien op te lossen. Het is dus een bijzondere situatie waarin medici zeggen dat er niets ernstigs is, althans geen medische reden om aan te nemen dat iemand zijn normale activiteiten niet zou kunnen uitvoeren, en waarin juristen zeggen dat er geen andere verklaring is en dat we daarom doen alsof het wel zo is.”

Onderzoeksmethode

Het onderzoek van Angelique Reitsma is voor een deel op internationaal wetenschappelijk onderzoek gebaseerd. “We hebben een groot systematisch literatuuronderzoek gedaan, een zogenoemd ‘systematic review’”, licht ze toe. “Daarnaast hebben we een enquête over de IWMD-vraagstelling gehouden en hebben we schadebehandelaren bij verzekeraars geïnterviewd. Ook daar kunnen we natuurlijk veel kwalitatieve data uit halen. In de bestudeerde literatuur hebben we naar de behandelingsadviezen gezocht: welke zijn voor mensen met nekklachten na een whiplash aan te bevelen. In dat kader heb je een soort gradering. Onder aan de piramide heb je besprekingen van casuïstiek, daarboven het cohort, dus een grotere groep patiënten, en weer daarboven de ‘randomized controlled trial’. Dan ga je behandelingseffecten van de ene therapie vergelijken met effecten van een andere therapie in twee vergelijkbare groepen. Daarboven heb je dan nog de meta-analyse, weer op basis van ‘systematic reviews’. Zo krijg je een steeds sterker bewijs. Wij hebben daarom alleen naar ‘systematic reviews’ gezocht.”

Nutteloze therapieën

Inmiddels is in het onderzoek vastgesteld of nog eens bevestigd dat tal van behandelingen weinig tot geen nut hebben voor het herstel van niet-objectiveerbare klachten, zoals die met een whiplash in verband worden gebracht. De nekkraag bijvoorbeeld is zo’n nutteloze therapie. “Dat is al langer bekend”, zegt Angelique Reitsma, “maar het is toch goed om zo’n hulpmiddel nog eens te evalueren. Uit een ‘systematic review’ bleek dat in een buitenlandse studie werd onderstreept dat een nekkraag niet zinvol is om te gebruiken, dus dat hebben wij nog maar eens benadrukt.” En de nekkraag is niet het enige middel dat niet probaat is. Reitsma: “Vooral passiviteit, dus veel rusten, veel liggen, een klein ommetje maken, een massage door de plaatselijke masseur, dat helpt allemaal niet. Hetzelfde geldt voor dry needling, druk- en tegendruktherapieën, acupunctuur, elektroacupunctuur, elektrotherapie, professionele warmteapplicatie – het zijn allemaal adjuvante therapieën die fysiotherapeuten, manueel therapeuten, chiropractors en acupuncturisten aanbieden, en het is dus begrijpelijk dat mensen ze ondergaan, maar ze zijn bewezen niet effectief. Ze verlichten de klachten misschien eventjes, al dan niet door een placebo-effect, maar gaan iemand met klachten na een whiplash niet beter maken.”

Acute fase

“We hebben in ons onderzoek gezocht naar wat in zowel de acute als de chronische fase zinvol is”, vervolgt Angelique Reitsma. “Acuut is tot drie maanden na het ongeval, dus eigenlijk maar een korte periode. De chronische fase van ‘whiplash-associated disorders’ begint dan vanaf drie maanden na het ongeval. Chronisch betekent overigens niet voor altijd, maar langer aanhoudend. Er zijn mensen die nog langer klachten houden, maar de meeste onderzoeken beperken zich tot een follow-up van een of twee jaar. Over de invloed van behandelingen valt er voorbij die periode meestal niet veel meer met grote zekerheid te zeggen. We weten dat in de acute fase, en trouwens ook bij langer aanhoudende klachten, een aantal oefentherapieën effectief kunnen zijn. Om te beginnen is actief blijven en bewegen het allerbelangrijkste voor het herstel. Een fysiotherapeut kan daarbij helpen, met gerichte oefentherapieën en eventueel psychologische begeleiding voor wie het spannend of moeilijk vindt om te bewegen. Ook is wetenschappelijk bewezen dat spierversterkende oefeningen van nek en schouders helpen, evenals oefeningen die de beweeglijkheid van de nek vergroten. Daarnaast kan pijnstilling met paracetamol, ibuprofen en dergelijke helpen. Ook een zogenoemde multimodale behandeling is mogelijk. De fysiotherapeut verricht dan wat manipulaties en modulaties van de borstwervelkolom, gecombineerd met oefentherapie, waarbij mensen natuurlijk ook thuis oefeningen doen. Dan wordt er ook nog gezegd dat bijvoorbeeld klinische massage gedurende een periode van maximaal tien weken wel wat klachten kan verlichten. Duurt het nog langer, dan kunnen mensen baat hebben bij bepaalde oefeningen onder begeleiding, zoals qi gong en een bepaalde vorm van yoga, maar dat is allemaal met een redelijk lage bewijslast. Het kunnen eventueel mogelijkheden voor extra behandeling zijn.”

Bestaande richtlijnen

De vaststellingen van Angelique Reitsma zijn in lijn met de bestaande richtlijnen van beroepsverenigingen als het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde. Ze zegt: “Medici schrijven die ineffectieve therapieën over het algemeen niet voor. Het staat patiënten natuurlijk vrij om zich via directe toegankelijkheid bij een fysiotherapeut, manueel therapeut, chiropractor of acupuncturist te melden. Niemand houdt hen tegen dat te doen. Die therapeuten zullen dan, vanuit een wil om te helpen denk ik, dergelijke niet-effectieve of niet-bewezen behandelingen gaan toepassen. Die paramedische ofwel alternatieve sectoren kennen meestal niet een wetenschappelijke traditie om behandelingen structureel en systematisch te onderzoeken. Het is dan ook wel begrijpelijk dat die therapeuten vaak niet beseffen dat bepaalde therapieën niet helpen. Zij denken misschien wel verbeteringen te zien, maar in hoeverre die ‘evidence-based’ zijn, is onbekend, want onderzoek ernaar bestaat niet.” Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de behandelingen in de kliniek Cognitive FX in de stad Provo in Utah, waar nogal wat mensen met niet-objectiveerbare klachten zich laten behandelen – voor veel geld. “Wanneer mij wordt gevraagd wat ik daarvan vind, is het antwoord simpel: dat weet ik niet, want er wordt geen wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Mocht dat inmiddels wel zijn gebeurd, dan is daar in ieder geval nog niet in de gebruikelijke tijdschriften over gepubliceerd. We kunnen daar wel iets van vinden, maar we kunnen er niet veel over zeggen.” Ook over de resultaten van orthomoleculaire geneeskunde of bepaalde voedingsadviezen kan geen zinvol oordeel worden geveld, “want ik lees daar niets over in wetenschappelijke publicaties”, aldus Reitsma.

Eenduidigheid

Welk nut heeft het onderzoek van Angelique Reitsma voor de verzekeringssector? Ze heeft natuurlijk met haar inmiddels gepubliceerde artikelen in vaktijdschriften, met haar lezingen en bijdragen op congressen en symposia en ook met de flyer die aan slachtoffers kan worden uitgereikt (zie de afbeelding bij dit artikel), voor alle betrokkenen duidelijk gemaakt welke behandelingen zijn aan te bevelen aan mensen met nekklachten na een whiplash. Ze zegt: “Het is een bekend fenomeen dat slachtoffers aan de aansprakelijkheidsverzekeraar vergoeding van een bepaalde therapie vragen wanneer die niet door de zorgverzekeraar wordt vergoed, bijvoorbeeld omdat ze er geen dekking voor hebben. Op basis van onze aanbevelingen kunnen schadebehandelaren gemakkelijker wel en niet nuttige behandelingen onderscheiden. Zij kunnen de nuttige behandelingen mogelijk vergoeden zonder vragen aan de medisch adviseur te hoeven stellen. Op de behandelingen die niet nuttig zijn, kunnen ze kritischer zijn en die misschien niet vergoeden. Ik denk dat dit her en der al de praktijk is, maar wel op een gefragmenteerde basis, dus per individuele verzekeraar of individuele medisch adviseur. Medisch adviseurs beroepen zich natuurlijk op de actuele stand van de wetenschap, de beroepscodes en de richtlijnen die er zijn. Zij zullen dus in theorie min of meer gelijksoortige adviezen geven of in ieder geval een bepaalde eenduidigheid hebben. Dat is nu eenvoudiger gemaakt omdat wij de actuele stand van de wetenschap overzichtelijk in kaart hebben gebracht. Het kan nu voor iedereen duidelijk zijn wat patiënten met niet-objectiveerbare nekklachten na een whiplash wel helpt en wat niet.”

In gesprek blijven

Met deze eenduidigheid zullen evenwel discussies over de existentie van niet-objectiveerbare whiplashklachten niet tot het verleden behoren. “Het is belangrijk”, zegt Angelique Reitsma, “dat we elkaar blijven informeren en elkaar dingen blijven uitleggen. Voor verzekeraars, belangenbehartigers en slachtoffers is het alleen maar goed om met elkaar in gesprek te blijven en zo met elkaar eruit te komen. Voer vooral ook gesprekken met het slachtoffer erbij. Bij het slachtoffer kunnen in aansprakelijkheidssituaties verschillende psychologische mechanismen de kop opsteken, waaronder het zogenoemde ‘perceived injustice’, het gevoel dat er onrecht is aangedaan. Het slachtoffer is aangereden, heeft opeens allerlei klachten en dan zegt de verzekeraar ook nog eens dat het om iets niet-objectiveerbaars gaat. Op zich zou dit alleen maar spijtig zijn ware het niet dat ‘perceived injustice’ ook nog het herstel bemoeilijkt. Mensen die voelen dat hun onrecht is aangedaan, herstellen slechter en gaan pas later weer aan het werk. Verzekeraars die zich afhoudend opstellen, wat zij op dat moment misschien als hun goed recht zien, bewerkstelligen misschien toch onbedoeld een negatief effect op de schadebehandeling. Voor de uiteindelijke oplossing van de problemen is het goed om met elkaar hetzelfde doel na te streven: een minnelijke schikking, het oplossen van een claim, redelijk met elkaar blijven praten en het slachtoffer niet meer schade berokkenen dan al is gebeurd. Als verzekeringsarts wil ik met klem benadrukken dat therapieën op mensen loslaten die niet gaan helpen, ook medische schade kunnen veroorzaken. Daarom moeten juist ook belangenbehartigers bedenken dat zij in hun wil om slachtoffers te helpen goed voor ogen moeten blijven houden wat wel en niet helpt. Ga niet iets aanmoedigen waarvan je weet dat het niet helpt. Dat moet je niet willen voor het slachtoffer.”

Minder tweespalt

Angelique Reitsma denkt met nog enkele publicaties haar proefschrift te kunnen afronden. Zij hoopt haar aanbevelingen nog aan te scherpen en nauwkeuriger aan te geven op welke momenten welke aanbevelingen het beste van toepassing zijn. Ze is ervan overtuigd dat het niet objectiveerbare in de toekomst tot minder tweespalt zal leiden dan in het verleden. “Ik denk dat er hoop is”, zegt ze, “zeker als we naar het buitenland kijken, waar de letselschadebehandeling anders is geregeld. We hebben veel contacten met Australische onderzoeksgroepen, waarin ook medici en juristen samenwerken aan de aanpak van niet-objectiveerbare klachten, met name ‘whiplash-associated disorders’. Daar zie je dat mensen vlotter herstellen en eerder naar werk terugkeren wanneer medici en juristen hand in hand gaan. Zij bevelen enkel wetenschappelijk onderbouwde therapieën aan en spenderen geen tijd en geld aan, bij wijze van spreken, kleurentherapie.” Haar hoop op een betere letselschaderegeling in het geval van niet-objectiveerbare klachten stoelt zij ook op haar ervaringen in de afgelopen onderzoeksperiode. “Wat ik vooral heel leuk vind, is het enthousiasme dat ik bij de schadebehandelaren van verzekeringsmaatschappijen heb gezien. Er is echt heel veel goede wil en veel zin om er iets goed van te maken. Ook aan de belangenbehartigerszijde zijn mensen in het wetenschappelijke stuk geïnteresseerd. Daarom denk ik dat dit het moment is om door te pakken en een positieve voortgang in te zetten. Daar is de tijd nu rijp voor.”

Op de flyer die in het onderzoek van Angelique Reitsma is ontwikkeld, heeft ook het initiatief ‘Contact helpt’ een plek gekregen. Hierover organiseerden De Letselschade Raad en het Verbond van Verzekeraars onlangs een webinar. Elders in deze editie van het PPS Bulletin is daar een verslag van te lezen.